Κων/νος Ν. Φουντουλάκης, Επίκ Καθηγητής Ψυχιατρικής ΑΠΘ
This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
Εισαγωγή
Η εργασία δεν είναι απλά ένας τρόπος για να κερδίζει κανείς τα προς το ζειν. Αποτελεί επίσης ένα βασικό στοιχείο της κοινωνικής θέσης του ατόμου καθώς και πηγή νοήματος για τη ζωή του. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα έντονο για τους ανθρώπους εκείνους που έχουν σχετικά απορρίψει την θρησκευτική προσέγγιση στις υπαρξιακές τους ανησυχίες.
Ο όρος «Επαγγελματική Εξουθένωση» (burnout) χρησιμοποιείται για να υποδηλώσει μια κατάσταση συναισθηματικής και σωματικής εξάντλησης στο πλαίσιο της εργασίας, και είναι φαινόμενο με σημαντικό αντίκτυπο στη σύγχρονη κουλτούρα, ειδικά στις «δυτικού τύπου» κοινωνίες και την Ιαπωνία.
Επιδημιολογία
Δεν είναι γνωστό το ποσοστό των εργαζομένων που πάσχουν από επαγγελματική εξουθένωση και φυσικά αυτό κυμαίνεται ανάλογα με τη συγκεκριμένη εργασία, το εργασιακό καθεστώς, τη νομοθεσία και το περιβάλλον. Επίσης η χώρα και ηλικία παίζουν σημαντικό ρόλο και λόγω του γεγονότος ότι ανάλογα με το γενικότερο εργασιακό περιβάλλον ένας μεγάλος αριθμός εργαζομένων με επαγγελματική εξουθένωση τελικά συνταξιοδοτούνται πρόωρα. Τα ποσοστά κυμαίνονται από 15-50%. Φαίνεται επίσης ότι υπάρχει ενα σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού που εμφανίζει μια ευαλωτότητα στην ανάπτυξη εξουθένωσης (Iacovides et al, 1997; Iacovides et al, 2003)
Αιτιοπαθογένεια και κλινική εικόνα
Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της εργασίας όπως αυτή αποτελεί στοιχείο της σύγχρονης κοινωνίας, είναι το υψηλό επίπεδο αφοσίωσης. Πολλοί άνθρωποι, κυρίως επαγγελματίες υψηλού επιπέδου, ταυτίζονται με τη δουλειά τους και τον οργανισμό στον οποίο εργάζονται, στο βαθμό που προσωποποιούν κάθε επιτυχία ή αποτυχία. Υπό την έννοια αυτή, η αποτυχία μπορεί να βιώνεται ως τραυματικό γεγονός, ως μια απώλεια του νοήματος στη ζωή του ατόμου οδηγώντας σε μια καταθλιπτικόμορφη κατάσταση.
Παρόλο που τα χρήματα είναι σημαντικά, δε φαίνεται να αποτελούν ούτε προστατευτικό παράγοντα για την εμφάνιση επαγγελματικής εξουθένωσης αλλά ούτε και θεραπεία με την εξαίρεση των περιπτώσεων εκείνων που η οικονομικές απολαβές αποτελούν το μέτρο της επιτυχίας.
Η φύση κάθε επαγγέλματος δρα σα φίλτρο και έτσι το συγκεκριμένο επάγγελμα προσελκύει μόνο άτομα με ειδικά χαρακτηριστικά προσωπικότητας. Η προσωπικότητα καθορίζει τον τρόπο με τον οποίο το άτομο ερμηνεύει τα γεγονότα και διαμεσολαβεί τη διαντίδραση μεταξύ του εαυτού και του περιβάλλοντος (Cooper et al, 1988). Στο ένα άκρο βρίσκονται τα άτομα τα οποία τείνουν να ερμηνεύουν τα γεγονότα κατά βάση ως αποτέλεσμα «τύχης» με τις δικές τους ενέργεις να μην παίζουν σημαντικό ρόλο είτε στην εμφάνιση των γεγονότων είτε στην επίπτωση που αυτά έχουν (εξωτερικό κέντρο ελέγχου - external locus of control). Στο αντίθετο άκρο του συνεχούς βρίσκονται άτομα τα οποία πιστεύουν ότι τα γεγονότα βρίσκονται σε σημαντικό βαθμό κάτω από το δικό τους προσωπικό έλεγχο και επηρεάζουν σημαντικά το τι συμβαίνει (εσωτερικό κέντρο ελέγχου - internal locus of control). Η ανταμοιβή, η ευώδοση και η επιβεβαίωση είναι σημαντικές. Ωστόσο η ερμηνεία που το άτομο δίνει στα δεδομένα καθορίζει και κατά πόσον αντιλαμβάνεται ένα γεγονός ως ανταμοιβή ή όχι (Rotter, 1966).
Ο ανεπαρκής έλεγχος πάνω στη δουλειά, απογοήτευση και το αίσθημα ότι χάνεται το νόημα της ζωής φαίνεται να είναι ανεξάρτητες αιτίες επαγγελματικής εξουθένωσης. Οι παράγοντες αυτοί καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την προσωπικότητα και την αρχική του στάση απέναντι στη συγκεκριμένη εργασία και τη θέση που έχει η εργασία στη ζωή του ατόμου. Ακόμα, το είδος της εργασίας μπορεί να καθορίζει τη φύση των πιεστικών παραγόντων και το αποτέλεσμά τους. Η εργασία στις υπηρεσίες υγείας μπορεί να είναι πιεστική εξαιτίας της λεπτής ισορροπίας ανάμεσα στο νοιάξιμο και την αποστασιοποίηση. Η εργασία σε γραφειοκρατική θέση είναι επίσης πιεστική διότι ο εργαζόμενος μπορεί να νιώθει ένα μικρό ασήμαντο γρανάζι ενός γιγάντιου μηχανισμού και ως εκ τούτου δε μπορεί να επηρεάσει τίποτα. Η σύγκρουση ρόλων (νοικοκυρά και εργαζόμενη) μπορεί να κάνει τις γυναίκες περισσότερο ευάλωτες στη βίωση εργασιακής πίεσης και επαγγελματικής εξουθένωσης. Σε θέσεις που απαιτούν την έκφραση θετικών συναισθημάτων, οι εργαζόμενοι με αρνητική συναισθηματικότητα, νιώθουν τη σύγκρουση μεταξύ των εκφραζόμενων θετικών και των βιούμενων αρνητικών συναισθημάτων. Παρόλα αυτά φαίνεται ότι η αρνητική συναισθηματικότητα προστατεύει από την βίωση υψηλών επιπέδων πίεσης (Abraham, 1999).
Εμπειρικές μελέτες προτείνουν ότι όσο περισσότερο το άτομο πιστεύει ότι έχει τον έλεγχο των γεγονότων, τόσο λιγότερη πίεση βιώνει. Αυτό είναι χαρακτηριστικό της προσωπικότητας τύπου Α που χαρακτηρίζεται από ανταγωνιστικότητα, ταχύτητα και υψηλή ενέργεια. Η ίδια όμως προσωπικότητα αναφέρεται ότι συνδέεται στενά με επαγγελματική εξουθένωση. Εκφράζεται πλήρως μόνο σε καταστάσεις στις οποίες η πιεστική εργασία απαιτεί και ενθαρρύνει τέτοια χαρακτηριστικά. Παρόμοιο χαρακτηριστικό προσωπικότητας είναι η «σκληρότητα» (hardiness) που προτάθηκε από τον Kobasa (Kobasa et al, 1982; Lasarus et al, 1984) και περιλαμβάνει την εμπλοκή του επαγγελματία (σε αντίθεση με την αποξένωση), τον έλεγχο (σε αντίθεση με το αίσθημα αβοήθητου) και την αναζήτηση προκλήσεων (σε αντίθεση με την αδιαφορία). Έτσι, οι «σκληροί» άνθρωποι μπορεί να αντιμετωπίζουν πιεστικές καταστάσεις με πιο αποτελεσματικό τρόπο αλλα η εμμονή στον ανταγωνισμό αποτελεί πιεστικό παράγοντα η ίδια, και μερικοί δε μπορούν να το αντιμετωπίσουν. Η σύντομη στιγμή της επιτυχίας δεν είναι αρκετή για τον αφοσιωμένο «εργασιομανή» (workaholic) επαγγελματία ο οποίος μένει με μια πικρή γεύση και αίσθηση κενού μέσα του. Αυτό μπορεί να είναι ιδιαίτερα έντονο στα επαγγέλματα παροχής υπηρεσιών υγείας επειδή απαιτούν συναισθηματική επένδυση και αλτρουιστική διάθεση ενώ η ικανοποίηση πολλές φορές λείπει ώστε η απογοήτευση να είναι συχνή.
Εργασιακή πίεση (job stress)
Είναι σαφές ότι η εργασία δεν είναι μόνο πηγή ικανοποίησης και κοινωνικο-οικονομικού status, αλλά επίσης αποτελεί πηγή stress. Με τον όρο stress υποδηλώνεται το σύνολο τόσο της ψυχικής όσο και της σωματικής πίεσης για απόδοση και επίδοση, που οδηγεί το άτομο να εργάζεται στα υψηλότερα όρια των δυνατοτήτων του. Ο όρος αυτός δεν ταυτίζεται με το άγχος ή μόνο με την ψυχική πίεση, όπως έχει καταλήξει να σημαίνει στην καθομιλουμένη γλώσσα.
Όσον αφορά το stress που προέρχεται από την εργασία, σε αντίθεση με εκείνο που προέρχεται από το περιβάλλον της προσωπικής ζωής, ένα χαρακτηριστικό του είναι ότι δε μπορεί εύκολα να τροποποιηθεί από το άτομο (ενδεχομένως και καθόλου) με αποτέλεσμα να είναι δύσκολο για το άτομο να το αντιμετωπίσει. Αυτό παραπέμπει στην έννοια τη εσωτερικού έναντι εξωτερικού κέντρου ελέγχου (internal vs. external locus of control) που θεωρείται ως κρίσιμος παράγοντας στη διαδικασία της προσαρμογής (Pearlin et al, 1978; Rotter, 1966). Στην πραγματικοτητα, δεν είναι απαραίτητη η ύπαρξη μειζόνων ψυχοπιεστικών γεγονότων ώστε να παραχθεί εργασιακό stress. Η άθροιση μικρότερων καθημερινών γεγονότων (hassles) μπορεί να παράγει σημαντικά επίπεδα πίεσης (Chamberlain et al, 1990). Από την άλλη μερία, η εργασιακή πίεση από μόνη της δεν προκαλεί εξουθένωση. Γενικά, οι επαγγελματίες μπορεί να λειτουργεούν σε υψηλό επίπεδο απόδοσης αν η εργασία τους τους δίνει θετική ανάδραση. Ωστόσο εκείνοι που αντιμετωπίζουν ένα υψηλά πιεστικό περιβάλλον, όπως το νοσηλευτικό προσωπικό στις μονάδες εντατικής θεραπείας, μπορεί να εμφανίζουν υψηλότερα επίπεδα άγχους, θυμού, διαταραχών συμπεριφοράς και καταθλιπτικής συμπτωματολογίας.
Σύμφωνα με τους Erickson et al (1972), τόσο η προαγωγή όσο και ο υποβιβασμός, η ασυμφωνία του καθεστώτος καθώς και η εργασιακή ανασφάλεια είναι σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες της εργασιακής πίεσης. Μερικές μελέτες συσχετίζουν την επαγγελματική πίεση τόσο με τη σωματική (Karasek et al, 1981) όσο και με την ψυχική υγεία (Braun et al, 1988; Landbergis, 1988), ένώ άλλοι συγγραφείς δε συμφωνούν (Carayon, 1993). Παρότι η επίδραση που έχει πάνω στην ψυχική υγεία η εργασία σε υπερβολικά ωράρια φαίνεται να είναι μέτρια, η αίσθηση του ελέγχου πάνω στην εργασία, η χρήση δεξιοτήτων και η υποστήριξη από συναδέλφους καθώς και ποιοτικά χαρακτηριστικά των απαιτήσεων της εργασίας φαίνεται να έχουν σημαντικότερη επίδραση όσον αφορά την ψυχολογική δυσφορία και την κατάχρηση αλκοόλ. Αυτές οι πηγές εργασιακής πίεσης φαίνεται να έχουν μια στενή σχέση με τις ψυχικές διαταραχές συμπεριλαμβανομένης της μείζονος κατάθλιψης. Η παρατεταμένη εργασία σε εξαντλητικά ωράρια σχετίζεται με υψηλά ποσοστά εμφράγματος του μυοκαρδίου, σακχαρώδους διαβήτη και υπέρτασης (Braun et al, 1988; Landbergis, 1988).
Επαγγελματική Εξουθένωση (burnout)
Ο όρος «επαγγελματική εξουθένωση» (burnout) χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Freudenberger το 1974 για να περιγράψει μια κατάσταση εξάντλησης των επαγγελματιών ψυχικής υγείας στο εργασιακό τους περιβάλλον. Καθόρισε την κατάσταση αυτή ως «αδυναμία για επίδοση, ή εξουθένωση λόγω υπερβολικών απαιτήσεων που αφορούν την ενέργεια, τη δύναμη ή τις δυνατότητες». Το άτομο γίνεται άκαμπτο, ξεροκέφαλο και ανελαστικό, εμποδίζει την πρόοδο και τις δομικές αλλαγές επειδή οι αλλαγές αυτές απαιτούν προσπάθεια για προσαρμογή. Ο Freudenberger προτείνει ότι περισσότερο ευάλωτοι να αναπτύξουν επαγγελματική εξουθένωση είναι οι αφοσιωμένοι και οι αποροφημένοι απο την εργασία τους, εκείνοι δηλαδή που αισθάνονται τόσο μια εσωτερική πίεση να προσφέρουν όσο και μια εξωτερική να αποδώσουν. Περιέγραψε τον «αφοσιωμένο εργαζόμενο» (dedicated) ο οποίος αναλαμβάνει υπερβολικά πολλή δουλειά, τον «υπερ-δεσμευμένο εργαζόμενο» (overcommitted) του οποίου η ζωή έξω από την εργασία δεν δίνει ικανοποίηση και τον «αυταρχικό εργαζόμενο» (authoritarian) ο οποίος νιώθει ότι κανείς άλλος εκτός απ αυτόν δε μπορεί να κάνει τη δουλειά με την ίδια αποτελεσματικότητα (Freudenberger, 1975).
Άλλοι συγγραφείς περιγράφουν την επαγγελματική εξουθένωση ως την «προοδευτική απώλεια του ιδεαλισμού, της ενέργειας και του σκοπού, η οποία βιώνεται από ανθρώπους που εργάζονται σε επαγγέλματα προσφοράς, ως αποτέλεσμα της εργασίας τους» (Sturgess et al, 1983). Ο Cherniss περιγράφει την επαγγελματική εξουθένωση ως την «αρρώστεια των υπεραφοσιωμένων» (Rogers et al, 1988). Οι Brezniak και Ben Ya’Ir (1989) πιστεύουν ότι οφείλεται στην ανισορροπία μεταξύ των δυνατοτήτων, των αξιών, των προσδοκιών και των απαιτήσεων του περιβάλλοντος. Η Maslach (1976 and 1982) έδωσε τον πιο περιεκτικό ίσως ορισμό περιλαμβάνοντας τόσο τη σωματική όσο και την ψυχική και νοητική εξουθένωση η οποία παρατηρείται σε κάθε επαγγελματία που η δουλειά του απαιτεί τη συνεχή επαφή με άλλους ανθρώπους. Η Maslach πρότεινε ότι το σύνδρομο αυτό δεν εμφανίζεται ξαφνικά αλλά είναι το αποτέλεσμα παρατεταμένης εργασίας υπό πίεση. Σύμφωνα με τους Maslach και Jackson (1986), υπάρχουν τρείς διαστάσεις που περιγράφουν το φαινόμενο της επαγγελματικής εξουθένωσης: Η συναισθηματική εξάντληση, η αποπροσωποποίηση και η πτώση των προσωπικών επιτευγμάτων. Στην πορεία της ανάπτυξης της επαγγελματικής εξουθένωσης, η συναισθηματική εξάντληση εμφανίζεται πρώτη. Αυτό σημαίνει ότι ο εργαζόμενος νιώθει κουρασμένος από τη δουλειά του και δεν έχει ψυχολογική δύναμη να επενδύσει σ’ αυτήν. Αυτό ακολουθείται από μια προσπάθεια να αμυνθεί και να προστατεύσει τον εαυτό του μονώνοντας τα συναισθήματά του και αναπτύσσοντας απρόσωπες σχέσεις με συναδέλφους και ασθενείς σε μια προσπάθεια να αποφύγει την πίεση. Αυτός ο μηχανισμός είναι γενικά αναποτελεσματικός και οδηγεί στην τελική φάση της εξουθένωσης που είναι η πτώση της απόδοσης στη δουλειά.
Ο όρος «επαγγελματική εξουθένωση» (burnout) δεν είναι συνώνυμος του όρου «εργασιακή πίεση» (job stress), «κόπωση» (fatigue), «αποξένωση» (alienation) ή «κατάθλιψη» (depression) παρόλο που η κατάχρηση του όρου τις τελευταίες δεκαετίες οδήγησε σε σύγχυση όρων και ορισμών. Η επαγγελματική εξουθένωση φαίνεται ότι προκαλείται από δυσανάλογα υψηλή προσπάθεια (με επένδυση σε χρόνο και συναισθηματική εμπλοκή), και χαμηλή ικανοποίηση (αρνητικά αποτελέσματα) σε συνδυασμό με πιεστικές εργασιακές συνθήκες (υψηλές απαιτήσεις). Επηρεάζει κυρίως τους νοσηλευτές, γιατρούς, κοινωνικούς λειτουργούς, εκπαιδευτικούς και άλλα παρόμοια επαγγέλματα. Τα περισσότερα από τα μοντέλα της επαγγελματικής εξουθένωσης προσπαθούν να εξηγήσουν την ανάπτυξή της μέσω της αλληλεπίδρασης μεταξύ προσωπικότητας και περιβάλλοντος (Cox, 1978; Harrison, 1978; Cooper et al, 1988; O’Brien et al, 1994). Μερικοί ερευνητές τονίζουν τη σημασία των πιεστικών συνθηκών στην εργασία και τα προβλήματα που αφορούν τις σχέσεις μεταξύ συναδέλφων (Constable et al, 1986; Duxbury et al, 1984) . Ο Pines (1986) τονίζει περισσότερο το ρόλο του εργασιακού περιβάλλοντος ενώ κατά τη γνώμη του τα χαρακτηριστικά προσωπικότητας και τα κίνητρα παίζουν ρόλο μόνο για την πυροδότηση και τον καθορισμό της βαρύτητας. Ωστόσο τονίζει επίσης ότι οι περισσότερο αφοσιωμένοι εργαζόμενοι εμφανίζουν βαρύτερες μορφές εξουθένωσης και κατά τη γνώμη του η αιτία της εξουθένωσης αυτής είναι υπαρξιακή και οφείλεται στην ανάγκη του ανθρώπου να δώσει νόημα στη ζωή του. Όταν η εργασία αποτυγχάνει να το κάνει, η επαγγελματική εξουθένωση είναι αναπόφευκτη (Pines, 1989). Αν αυτό είναι αλήθεια, τότε η επαγγελματική εξουθένωση τείνει να εμφανίζεται σε ανθρώπους που διαλέγουν ιδιαίτερα ιδεαλιστικά επαγγέλματα και με αυτόν τον τρόπο αντανακλά την αποτυχία της εργασίας να λειτουργήσει ως λύση σε ένα υπαρξιακό δίλημα. Άλλοι συγγραφείς τονίζουν τη σημασία της στάσης που έχει το άτομο απέναντι στη συγκεκριμένη εργασία, τα όνειρα, τις φιλοδοξίες και τις πεποιθήσεις που έχει σχετικά με την εργασία και το κοινωνικο της status. Σημαντικός παράγοντας φαίνεται ότι είναι η ύπαρξη χαρακτηριστικών «σκληρότητας» (hardiness traits) στην προσωπικότητα (Kobasa et al, 1982; Lasarus et al, 1984). Πάντως είναι φανερό ότι η αλληλεπίδραση των παραγόντων είναι περίπλοκη και μη-γραμμική. Ενώ η σκληρή εργασία ενδεχομένως οδηγεί σε εξουθένωση, αντίθετα η επαγγελματική επιτυχία όπως αυτή εκτιμάται από άλλους καθώς και οι εργασιακές αξίες φαίνεται να προστατεύουν από την εργασιακή πίεση (Knoop, 1994). Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό είναι ότι τα άτομα που εμφανίζουν επαγγελματική εξουθένωση συνήθως κρύβουν το πρόβλημά τους επειδή νιώθουν ενοχές και ντροπή για τη συμπεριφορά τους τη στάση τους και την ψυχοδιανοητική τους κατάσταση.
Θεραπευτική παρέμβαση και πρόγνωση
Η πρόληψη και η θεραπευτική παρέμβαση τόσο για την εργασιακή πίεση όσο και την επαγγελματική εξουθένωση βασίζονται τότο στη δόμηση του κατάλληλου εργασιακού περιβάλλοντος όσο και στη σωστή διαχείρηση του προσωπικού. Είναι σημαντικό να δοθεί έμφαση στην ομαδική δουλειά και να δίνεται θετική ψυχολογική ανάδραση η οποία είναι αναγκαία για τον εργαζόμενο ώστε να αισθανθεί ικανοποιημένος από την εργασία του. Μερικές φορές ειναι απαραίτητο να αλλάζει το προσωπικό τομείς εργασίας και καθήκοντα συχνά, ώστε να διατηρείται το ενδιαφέρον του για τη δουλειά. Ωστόσο οι αλλαγές αυτές δε θα πρέπει να είναι υπερβολικά συχνές και θα πρέπει να σέβονται τα προσόντα του εργαζομένου (ωστε να αποφεύγονται υποβιβασμοί στην πράξη λόγω της αλλαγής). Επίσης η πρώιμη αναγνώριση της ανάπτυξης κατάθλιψης καθώς και της συνοσηρότητας είναι κρίσιμες διότι οδηγούν ενωρίς σε πλήρη θεραπεία. Επιπλέον, για τους εργαζόμενους που έχουν εκδηλώσει τα σύνδρομα αυτά, δεν είναι καλή ιδέα να χρησιμοποιούνται ο διαλογισμός και η yoga, επειδή πιθανόν προκαλούν περαιτέρω νοητική πτώση, μείωση της ενέργειας και ψυχική κώπωση. Το άτομο με επαγγελματική εξουθένωση δε χρειάζεται ενδοσκόπηση. Αντίθετα χρειάζεται σωματική κώπωση όχι πιο πολλή ψυχική πίεση και εξάντληση.
Η επαγγελματική εξουθένωση έχει σοβαρό κοινωνικοοικονομικό αντίκτυπο. Αναφέρεται ότι σημαντικός αριθμός εργαζομένων παραιτούνται πρόωρα λόγω εξουθένωσης (Claxton et al, 1998; Cooper et al, 1989; Molassiotis et al, 1996; Woodward et al, 1999; Little et al, 1990). Ακόμα περισσότεροι χρησιμοποιούν συχνά τις υπηρεσίες υγείας. Οι μέρες εργασίας που χάνονται και η απώλεια παραγωτικότητας ειναι σημαντικές. Οι μακροχρόνιες συνέπειες της εξουθένωσης πάνω στην ψυχική και σωματική υγεία των επαγγελματιών είναι επίσης σημαντικές αν και δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς.
Η επιδείνωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών που εξυπηρετούνται από το εξουθενωμένο προσωπικό καθώς και η κυνική διάθεση που αναπτύσσει το προσωπικό είναι ιδιαίτερα προβληματικά και επικίνδυνα στο χώρο της παροχής υπηρεσιών υγείας.
Η επαγγελματική εξουθένωση μπορεί να παραβλάψει κάθε όψη της ζωής του ατόμου και να έχει δηλητηριώδη επίδραση στις διαπροσωπικές και οικογενειακές σχέσεις και να οδηγήσει σε μια γενικευμένη αρνητιστική διάθεση απέναντι στη ζωή. Υπό την έννοια αυτή η επαγγελματική εξουθένωση έχει κάποια κοινά στοιχεία με την κλινική κατάθλιψη (Iacovides et al, 1999).
Βιβλιογραφία
1. Abraham R: Negative affectivity: moderator or confound in emotional dissonance-outcome relationships? J Psychol 1999 Jan 133:1 61-72
2. Braun S, Hollander RB: Work and Depression in the Federal Republic of Germany. Women Health 1988;14:3-26
3. Brezniak N, Ben Ya’Ir S: Patient Burnout Behavior of Young Adults Undergoing Orthodontic Treatment. Stress Med. 1989;5:183-187
4. Carayon P: A Longitudinal Test of Karasek’s Job Strain Model Among Office Workers. Work Stress 1993;7:299-314
5. Chamberlain K, Zika S: The Minor Events Approach to Stress: Support for the Use of Daily Hassles. Brit J Psychol, 1990;81:469-481
6. Constable C.J. and Russel D.W.: The effects of social support and the work environment upon burnout among nurses J of Human Stress. 1986;Spring:22-26
7. Cooper CL, Baglioni AJ: A Structural Model Approach Toward the Development of a Theory of the Link Between Stress and Mental Health. Brit J Med Psychol, 1988;61:87-102
8. Cooper CL, Rout U: Mental Health, Job Satisfaction and Job Stress Among General Practitioners. BMJ, 1989;298:366-370
9. Claxton RP, Catalán J, Burgess AP: Psychological distress and burnout among buddies: demographic, situational and motivational factors. AIDS Care 1998 Apr 10:2 175-90
10. Cox T.: Stress. London, Macmillan, 1978
11. Duxbury M., Armstrong G., Drew D. and Henly S.: Head nurse leadership style with stuff nurse burnout and job satisfaction in neonatal intensive care units. Nursing Research, 1984;33:97-101
12. Erickson JM, Pugh WM, Gunderson KE: Status Congruency as a Predictor of Job Satisfaction and Life Stress. J Appl Psychol 1972;56:523-525
13. Freudenberger H.J.: Staff burnout. J of Social Issues, 1974;30:159-165
14. Freudenberger HJ: The Staff Burnout Syndrome in Alternative Institutions. Psychotherapy: Theory, Research ans Practice, 1975; 12:73-82
15. Harrison R.V.: Person-environment fit and job stress. In C.L. Cooper and R. Payne (Eds): Stress at Work. Chichester, Wiley, 1978.
16. Iacovides A, Fountoulakis K, Moysidou C, et al.: Burnout in nursing staff: a clinical syndrome rather than a psychological reaction? Gen Hosp Psychiatry 19:419-428, 1997
17. Iacovides A, Fountoulakis KN, Kaprinis S, et al.: The relationship between job stress, burnout and clinical depression. J Affect Disord 75:209-221, 2003.
18. Iacovides A, Fountoulakis KN, Moysidou C, et al.: Burnout in nursing staff: is there a relationship between depression and burnout? Int J Psychiatry Med 29:421-433, 1999.
19. Karasek R, Baker D, Marxer F et al: Job Decision Latitude, Job Demands and Cardiovascular Disease: A Prospective Study of Swedish Men. Am J Public Health, 1981;71:694-705
20. Knoop R: Relieving Stress Through Value-Rich Work. J Soc Psychol 1994; 134(6): 829-836
21. Kobasa S.C., Maddi S.R., Kahn S.: Hardiness and health: A prospective inquiry. J of Personality and Social Psychol, 1982;42:168-177.
22. Landbergis PA: Occupational Stress Among Health Care Workers: A Test of the Job Demands-Control Model. J Organ Behav 1988;9:217-239
23. Lasarus R.S., Folkman S.: Stress, Appraisal and Coping. New York, Springer-Verlag, 1984.
24. Little LF, Gaffney IC, Rosen KH, Bender MM: Corporate instability is related to airline pilots' stress symptoms.Aviat Space Environ Med 1990 Nov 61:11 977-82
25. Maslach C., Jackson S.E.: Maslach Burnout Inventory (Manual) 2nd ed. Palo Alto, California, Consulting Psychologists press, 1986
26. Maslach C.: Burnout: The cost of Caring. New Jersey, Prentice Hall Inc.,1982
27. Maslach C: Burned-Out. Human Behavior, 1976(Sept):16-22
28. Molassiotis A, Haberman M: Evaluation of burnout and job satisfaction in marrow transplant nurses. Cancer Nurs 1996 Oct 19:5 360-7
29. O’ Brien S., Page S: Self Efficacy, Perfectionism and Stress in Canadian Nurses. Can J Nurs Res 1994;26(3):49-61
30. Pearlin LI, Schooler C: The Structure of Coping. Journal of Health and Social Behavior, 1978;19:2-21
31. Pines A, Aronson E: Career Burnout: Causes and Cures. The Free Press, A Division of Macmillan Inc., New York, 1989 pp xii
32. Pines A.M.: Who is to blame for helper’s burnout? Environmental impact. In C. D. Scott and K. Hawk (Eds), Heal Thyself: The Health of Health Care Professionals. New York, Brunner/Mazel Inc., 1986.
33. Rogers JC, Dodson SC: Burnout in Occupational Therapists. The American Journal of Occupational Therapy, 1988;42(12):787-792
34. Rotter JB: Generalized Expectancies for Internal Versus External Control of Reinforcement. Psychological Monographs: General and Applied, 1966;80(1):1-28
35. Sturgess J, Poulsen A.: The Prevalence of Burnout in Occupational Therapists. Occupational Therapy in Mental Health, 1983; 3(4): 47-60
36. Woodward CA, Shannon HS, Cunningham C, McIntosh J, Lendrum B, Rosenbloom D, Brown J: The impact of re-engineering and other cost reduction strategies on the staff of a large teaching hospital: a longitudinal study. Med Care 1999 Jun 37:6 556-69
